渝北府办〔2024〕34号

重庆市渝北区人民政府办公室

关于印发《渝北区推进家医网格“双向赋能”

工作实施方案》的通知

各镇人民政府，区级有关部门，各街道办事处：

现将《渝北区推进家医网格“双向赋能”工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

    重庆市渝北区人民政府办公室

        2024年6月30日

（此件公开发布）

渝北区推进家医网格“双向赋能”

工作实施方案

为贯彻落实《重庆市“三医”协同发展和治理专项改革方案》，深入实施家庭医生网格化签约服务，实现基层医疗卫生服务和村（社区）网格的双向赋能，提升基层健康治理能力，切实增强辖区居民卫生健康获得感和满意度，特制定本实施方案。

一、总体目标

探索卫生健康服务网格化管理，建立家医服务新模式。以村（社区）网格为基础，推动“家医、网格双向赋能”，家庭医生团队下沉村（社区）网格，网格员对接家庭医生团队，实现多方联动，发挥优势互补，丰富健康赋能内涵，提升健康管理进网入格效能，精准掌握辖区居民健康状况及需求。按照“双向赋能、各尽其责、规范管理”的原则，镇街与医疗机构逐步建立“网格发现、家医报到、综合干预”的健康管理长效工作机制，将医防融合做细做实，不断提升基层健康治理能力和辖区居民健康素养水平，推动居民卫生健康获得感与幸福感进一步提升。

二、主要任务

（一）完善人员架构

1. 家庭医生团队。医疗机构分管领导或指定专人作为医疗机构家医管家。基层医疗机构根据辖区常住人口数量、服务面积及网格分布等情况合理配置家庭医生团队。每个家庭医生团队原则上以村（社区）为单元划分责任区域，负责村（社区）下辖网格内居民的签约管理服务。常住人口较多的村（社区）要细分区域，以网格为单元分片负责签约管理服务。

2. 社区健康管理团队。各镇街安排各村居公共卫生委员会主任或社区干部担任社区健康管家，由公共卫生委员会指定辖区内各网格网格长统筹网格内家庭医生融入网格工作，在每个网格中指定专（兼）职网格员、楼栋长、物管或热心居民等作为健康哨兵。在镇街统筹领导下，促进社区健康管理团队成员有效对接相应的家庭医生团队，并及时向社会公开家庭医生团队，提高辖区居民健康咨询可及性。

3. 构建横向联动机制。根据责任区域划分，建立医疗机构家医管家与社区健康管家对接、家医团队长与网格长对接、家医团队成员与健康哨兵对接的模式。家医团队为辖区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务，健康网格发挥宣传动员作用，开展卫生健康政策宣传、居民健康教育等活动，配合家医团队做好重点人群健康管理等工作。

4. 完善纵向协作服务。区级医疗机构通过精品家医四大部（慢病管理服务部、中医养生服务部、妇幼健康服务部、特色专科服务部）对接基层医疗机构，组建三级家医团队（区-镇街-村），负责业务技术指导、接受专业咨询，可邀请或者柔性引进市级专家共同参与，做好精准闭环管理。区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区疾控中心、区第二人民医院，每周固定时段开展1次健康直播，直播时间不得少于30分钟，并开通网格居民对话功能，耐心解释居民健康咨询。

（二）明确工作职责

1. 医疗机构家医管家及家庭医生团队职责：

（1）医疗机构家医管家

①配置团队。根据辖区常住人口数量、服务面积及功能社区分布等情况合理配置家庭医生团队及其人员。

②加强联系。加强与镇街、村（居）公共卫生委员会联系，推进家庭医生融入网格，利用多种形式加强签约服务宣传。

③完善考核。健全家庭医生团队管理制度，完善家庭医生签约服务管理考核工作机制，将考核结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。

（2）家医团队长

①团队组建。组建团队，并合理安排成员分工，确保团队成员能够充分发挥各自的专业能力，共同为居民提供优质的医疗卫生服务。

②工作计划制定。制定团队的年度工作计划，并组织实施，监督追踪效果。通过定期的培训与交流，提升团队成员的业务水平和综合素质。

③日常管理及协调。汇总统计团队成员工作量并进行质控。结合居民反馈意见持续改进服务质量。对接社区网格长及其他组织，为团队营造良好工作环境。

（3）家医团队成员

①开展签约履约服务。循序渐进积极扩大签约服务覆盖率。向签约居民提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、药学、长期处方等服务。每月固定1-2天作为“家庭医生工作日”，深入至少1-2个村居、网格开展义诊宣传活动。通过电话、微信、短信等方式每季度至少联络签约居民一次。

②提供个性化服务。认真开展辖区内重点人群健康状况和服务需求调查，根据健康状况和服务需求，在落实国家基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务的基础上，分层分类设计个性化签约服务包，提供“菜单式”服务，满足签约居民多元化健康需求。

③开展健康教育。利用各种健康主题日或针对辖区群众重点健康问题，通过健康宣传栏、健康知识讲座、微信公众号、居民微信群、短信等多种方式，全方位、多渠道开展健康知识宣传教育，树立“每个人是自己健康的第一责任人”的理念，倡导公众养成良好卫生习惯和健康生活方式。

④落实双向转诊。依托区内医联体（医共体）机制，建立基层医疗机构与区级公立医院联系机制。为签约居民提供优先预约转诊服务，做好后续跟踪。二级以上医院诊疗后，需要在基层医疗机构继续维持治疗、康复、护理的签约居民，做好服务承接工作，提供相应的服务。

2. 社区健康管家、网格长及健康哨兵职责：

（1）社区健康管家

①总体统筹。做好辖区内家庭医生融入网格工作的协调、组织和动员，协助开展基本公共卫生服务宣传和人口信息采集与监测等工作。

②政策宣传。配合开展辖区内卫生健康政策宣传，普及健康知识，动员辖区群众积极参与健康素养促进行动，提升居民健康素养水平。

③监督评价。加强与基层医疗机构的沟通，定期评价网格长的工作开展情况，并将评价结果纳入考核。

（2）网格长

①沟通协调。协调联系负责区域的家庭医生融入网格工作，配合安排负责区域的健康宣传管理，确保各项活动、服务等得到有效执行。

②资源整合。整合负责区域的社会资源和政府资源，为家庭医生团队开展服务、活动提供必要的支持和保障。

③监督反馈。监督健康哨兵的工作开展情况，定期进行评估和反馈，及时反馈人员变化情况。

（3）健康哨兵

①正面宣传引导。通过线上线下、进圈入群和转发权威信息、发放宣传资料等形式，配合家庭医生团队做好卫生健康政策宣传，普及健康知识。倡导居民坚持勤洗手、戴口罩、常通风、公筷制、“一米线”、咳嗽礼仪、清洁消毒等良好卫生习惯和合理膳食、适量运动等健康生活方式。

②采集源头信息。结合信息化手段，配合家庭医生团队定期做好辖区居民基础信息采集和更新；及时将辖区内新增的0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、艾滋病患者和残疾人等特殊人群信息报告家庭医生团队，特别是在发现严重精神障碍患者病情不稳定、有肇事肇祸倾向或行为时要及时报告所在村（社区）居民委员会和家庭医生团队。

③传递健康信息。协助家庭医生团队组织居民参加爱国卫生运动、健康知识讲座、健康体检、慢性病防治等活动，将最新的健康政策及时传达辖区居民。同时，将在入户走访和联系群众过程中收集到的各类健康需求反馈家庭医生团队，协助家庭医生团队及时回应居民健康需求。协助家庭医生团队开展入户随访和健康管理服务，建立“网格吹哨、家医报到、综合干预”工作机制。

④主动服务群众。全面掌握辖区重点人群健康状况，收集健康需求并及时将信息反馈相应的家庭医生团队，经家庭医生团队诊疗后，为行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的重点人群提供代开药、送药上门及用药指导等服务。

（三）建立工作制度

1. 共享资源。各镇街和基层医疗机构要强化健康信息、服务阵地、服务内容等方面的共享协作，定期更新、共享居民健康信息、健康需求，协作开展健康服务。

2. 开展培训。区级医疗机构结合基层需求和业务专长，定期对基层医疗机构开展技术帮扶、培训。基层医疗机构通过理论与实践相结合的方式对社区健康管理团队成员开展卫生健康知识、基本技能及急救培训，帮助其掌握基本医疗常识、简单医疗操作及应急处置技能等，提升社区健康管理团队成员服务能力。

3. 督导通报。区卫生健康委定期通报全区工作推进情况，并对各镇街相关推进情况开展督促指导。各镇街要加强统筹协调，针对村（社区）网格健康哨兵配备情况、融入家庭医生团队情况、具体工作推进落实情况每半年开展1次督导并对结果进行通报。

三、工作要求

（一）加强组织领导。成立全区家医网格“双向赋能”领导小组，由区政府分管副区长任组长，区卫生健康委主要负责人任副组长，区卫生健康委、各镇街分管负责人为小组成员。下设家医网格“双向赋能”领导小组办公室在区卫生健康委，由区卫生健康委分管负责人任办公室主任，区卫生健康委公卫科、反哺专班、中医科（医政科、药政科）、健康促进中心为成员，领导小组办公室定期组织召开工作会议，研究解决家医网格“双向赋能”推进过程中的重点难点问题。

（二）建立考核机制。区卫生健康委定期组织对基层医疗机构家庭医生团队进行考核，并将考核结果与国家基本公共卫生服务经费拨付挂钩。健康哨兵协助所在的家庭医生团队为辖区居民提供基本医疗、基本公共卫生服务以及约定的其他健康管理服务，各镇街定期评估社区健康管理团队成员工作开展情况并结合实际进行调整。

（三）加强宣传推广。各镇街和基层医疗机构要充分总结家庭医生团队和村（社区）网格双向赋能的经验和做法，积极树立先进典型，充分发挥典型示范引领作用，通过多渠道进行宣传推广，大力营造家庭医生团队和村（社区）网格双向赋能的浓厚氛围。

（四）加强信息报送。请各单位于7月10日前将《家医网格“双向赋能”成员明细表》（见附件）报送至邮箱ybwjggws@163.com。同时加强对该项工作推进情况、特色亮点的总结提炼，于每年11月30日前报送工作总结。

附件：家医网格“双向赋能”成员明细表