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可以,现用以下案例说明城乡居民基本医保和医疗救助的具体计算方式。
江某为我区低保边缘家庭成员,参加我市城乡居民基本医疗保险一档,因病在我区某二级医院住院,总费用52000元,其中符合医保政策范围内费用为50000元,出院结算时,享受报销情况如下。
一是城乡居民基本医疗保险报销:(医保政策范围内费用-起付线)×报销比例=(50000-300)×70%=34790元;
二是大额费用医疗救助:医保政策范围内自付费用×大额费用医疗救助报销比例=(50000-34790)×70%=10647元;
三是倾斜救助:(余下医保政策范围内自付费用-起付线元)×倾斜救助报销比例=[(50000-34790-10647)-3000]×60%=937.8元。
综上,江某本次住院发生符合医保政策范围内费用为50000元,共报销费用46374.8元。
1.对规范转诊且在市内就医的救助对象,经三重制度综合保障后,一次性就医(不含普通门诊)政策范围内自付费用超过3000元的费用,给予倾斜救助。
2.特困人员、低保对象、返贫致贫人口按70%的比例救助,纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者按60%的比例救助。
3.兜底倾斜救助年度救助限额为2万元。
对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按75%的比例救助,对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者对象按70%的比例救助。年度救助限额6万元。
救助对象患特殊疾病以外的其他疾病,在二级及以上定点医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用,可享受大额费用医疗救助。
救助对象患26类特殊疾病,在定点医疗机构发生住院费用或门诊治疗费用,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内自付费用,按比例给予救助。其中,对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按75%的比例救助,对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者对象按70%的比例救助。年度救助限额12万元。
重特大疾病医疗救助享受特殊疾病医疗救助的疾病范围包括肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等共26类疾病纳入特殊疾病医疗救助范围。
特殊疾病范围会根据全市统一政策规定实行动态调整。
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。
需要强调的是,救助费用严格执行医疗保障待遇清单制度,医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。
增强大病保险减负功能,主要指实行大病保险“一升一降一取消”。特困人员、低保对象和返贫致贫人口3类人员,大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,不设封顶线。
文件中救助对象参加城乡居民基本医保享受资助参保具体标准如下:
1.救助对象参加城乡居民基本医保一档的,对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助,对低保对象按照 90%给予定额资助,对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助。
2.以上救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的,统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。
3.医疗救助对象享受资助参保的标准,按参保缴费时的最高救助标准进行救助,若享受资助参保后人员身份发生变化的,不再进行差额资助。
为大家更直观的理解,下面以案例进行说明:
重庆市2023年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为一档350元/人,二档725元/人。
唐某为我区低保对象,如其参加我市2023年度城乡居民基本医疗保险一档,根据政策规定按照一档缴费标准90%给予定额补助,即315元的定额资助,个人实际只需要缴纳35元的参保费用;如其参加我市2023年度城乡居民基本医疗保险二档,则按照一档个人缴费标准的100%给予资助,即350元的定额资助,个人实际需要缴纳375元的参保费用。
共包含6类人员。一是特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口等5类人员;二是不符合特困、低保人员救助供养或低保边缘家庭条件,确因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(即“因病致贫重病患者”)。
具有多重身份的救助对象,按照就高不就低原则,不重复享受救助。