肺结核患者健康管理服务指南 - 重庆市渝北区人民政府

- [ 索引号 ]
- 11500112MB193784XN/2023-00787
- [ 发文字号 ]
- [ 主题分类 ]
- 卫生
- [ 体裁分类 ]
- 其他
- [ 发布机构 ]
- 渝北区卫生健康委
- [ 生成日期 ]
- [ 发布日期 ]
- 2023-01-05

肺结核患者健康管理服务指南

大中小

服务机构名称	机构地址	服务时间
渝北区第二人民医院	渝北区龙溪街道武陵路1号	周一至周五
渝北区双凤桥社区卫生服务中心	渝北区双凤路360号	周一至周五
重庆市渝北区双龙湖社区卫生服务中心	重庆市渝北区建设路67号	周一至周五
重庆市渝北区回兴社区卫生服务中心	渝北区宝圣湖街道海福路39号	周一至周五
重庆市渝北区仙桃社区卫生服务中心	重庆市渝北区仙桃街道兰桂大道69号附1号	周一至周五
重庆市渝北区悦来社区卫生服务中心	渝北区悦来街道悦城路19号附43号44号	周一至周五
重庆市渝北区龙山社区卫生服务中心	渝北区龙山街道余松路501号	周一至周五
渝北区龙塔社区卫生服务中心	重庆市渝北区龙塔街道紫园路21号	周一至周五
重庆保税港区（渝北两路）社区卫生服务中心	渝北区王家街道宝鸿大道8号	周一至周五
重庆市渝北区空港佳园社区卫生服务中心	渝北区丛岩一路8号	周一至周五
重庆市渝北区王家社区卫生服务中心	渝北区王家街道龙泉街168号	周一至周五
重庆市渝北区木耳中心卫生院	重庆市渝北区木耳镇空港乐园富民路26号	周一至周五
重庆市渝北区统景中心卫生院	渝北区统景镇景同路80号	周一至周五
重庆市渝北区洛碛中心卫生院	重庆市渝北区洛碛镇花园路1号	周一至周五
重庆市渝北区茨竹中心卫生院	渝北区茨竹镇竹园支路83号	周一至周五
重庆市渝北区古路中心卫生院	重庆市渝北区古路镇草坪街114号	周一至周五
重庆市渝北区龙兴中心卫生院	渝北区龙兴镇龙华路93号	周一至周五
重庆市渝北区大盛中心卫生院	重庆市渝北区大盛镇兴乐路28号	周一至周五
重庆市渝北区石船中心卫生院	石船镇渝长西街46号	周一至周五
重庆市渝北区玉峰山中心卫生院	重庆市渝北区玉峰山镇石坪北路144号	周一至周五
重庆市渝北区兴隆中心卫生院	渝北区兴隆镇川主街99号	周一至周五
重庆市渝北区大湾中心卫生院	渝北区大湾镇雅学路2号	周一至周五

一、服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1.督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程(见附件1、2、3)

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

附件：1.肺结核患者筛查与推介转诊流程图

2.肺结核患者第一次入户随访流程图

3.肺结核患者督导服药与随访管理流程图

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