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- [ 索引号 ]
- 11500112450511511J/2021-00044
- [ 发文字号 ]
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- [ 主题分类 ]
- 教育
- [ 体裁分类 ]
- 其他
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- [ 发布机构 ]
- 渝北区教委
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- [ 生成日期 ]
- 2022-06-14
- [ 发布日期 ]
- 2022-06-20
重庆市教师资格申请人员体检表
大中小重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校：申请资格种类
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姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
贴 相 片 处 | ||||||||||||
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籍贯 |
婚否 |
身份证号码 |
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通讯地址 |
联系电话 |
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既往病史 （项目见说明） |
本人签名： | |||||||||||||||
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(以上空白处由申请人如实填写) | ||||||||||||||||
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五官科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
矫正 度数 |
右 |
医师意见: 签名: | |||||||||
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左 |
左 |
左 | ||||||||||||||
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辨色力 |
其他 眼病 |
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听力 |
左耳米 |
右耳米 | ||||||||||||||
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鼻 |
嗅觉 |
鼻及鼻窦 |
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面部 |
咽喉 |
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口腔唇腭 |
齿 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
医师意见: 签名: | |||||||||||
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淋巴 |
脊柱 |
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四肢 |
关节 |
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皮肤 |
颈部 |
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其他 |
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内科 |
血压 |
医师意见: 签名: | ||||||||||||||
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营养状况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其他 |
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妇科检查 |
医师意见： 签名： | |||||||||||||||
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申请幼儿教师资格 加测 |
淋球菌 |
医师意见： 签名： | ||||||||||||||
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梅毒螺旋体 |
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妇科 |
滴虫 |
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念球菌 |
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胸部X线检查 |
医师签名: | |||||||||||||||
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心 电 图 |
医师签名: | |||||||||||||||
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化验检查 （另附化验单） |
血常规、血生化、免疫检查 |
化验员签字： | ||||||||||||||
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尿常规 |
化验员签字： | |||||||||||||||
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体检结论 |
主检医生签名: 年月日 | |||||||||||||||
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体检医院 意见 |
体检医院盖章 年月日 | |||||||||||||||
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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